DECLARATIE

Subsemnatul / subsemnata ___________________________________________________________
domiciliat / domiciliata in localitatea_____________________________, str._________________________
nr._________, Bl._______, Sc.______, Et._______Ap._______, Judetul / sectorul_____________________
telefon___________________________ posesor / posesoare a B.I. / C.I. ,seria _____, nr._______________
C.N.P. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| va aduc la cunostinta intentia mea de a pleca la munca in starinatate.
Declar pe propria raspundere ca am / nu am copii minori in intretinere.
Mentionez ca pe perioada in care voi fi plecat / plecata la munca in strainatate, copilul / copiii, meu /mei ( numele, prenumele, data nasteri)_____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________va / vor fi lasati in intretinere si ingrijire doamnei/ domnului _______________________________________
______________________, domiciliat, domiciliata in localitatea ___________________________________
Str._____________________________ nr.________, bl.______, Sc._____, ap._______ ,(gradul de rudenie )
_____________________posesor / posesoare a actului de identitate B.I. / C.I. , seria______, nr.___________
C.N.P. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|.

1. Sunt de acord/nu sunt de acord prin acesta cerere ca datele mele personale sa fie prelucrate in vederea soluţionării cererii in conformitate cu prevederile Legii nr.190/2018 privind masuri de punere in aplicare a Regulamentului U.E. nr. 679/2016 al Parlamentului European si al Consiliului din 27 aprilie 2016, pentru protectia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal. Am înțeles că refuzul prelucrării datelor mele cu caracter personal poate conduce la imposibilitatea soluționării cererii menționate la pct. 1

Declarant, Asistent Social/Consilier

________________________ ____ timp de completare – 3 minute